纳税人识别号

（统一社会信用代码）

纳税人名称

经办人

联系电话

评价年度

评价结果

具体原因

□1.未按法定期限办理纳税申报、税款缴纳、资料备案等事项且已补办 其中，涉及以下指标的，请填写纠正日期及说明：

□010304.从事进料加工业务的生产企业，未按规定期限办理进料加工登记、申报、核销手续 的；纠正日期及说明：

□010502.使用计算机记账，未在使用前将会计电算化系统的会计核算软件、使用说明书及有 关资料报送主管税务机关备案的；纠正日期及说明：

□010503.纳税人与其关联企业之间的业务往来应向税务机关提供有关价格、费用标准信息而 未提供的；纠正日期及说明：

□010504.未按规定（期限）提供其他涉税资料的；纠正日期及说明：

□020302.未履行扣缴义务，应扣未扣，应收不收税款；纠正日期及说明：

□2.未按税务机关处理结论缴纳或者足额缴纳税款、滞纳金和罚款

在处理结论的期限期满后 60 日内足额补缴在处理结论的期限期满后 60 日内足额补缴，在被直接判为 D 级的次年年底之后提出修复申请且申请前连续 12 个月没有新增纳税信用失信行为记录在处理结论的期限期满 60 日后足额补缴，连续 12 个月没有新增纳税信用失信行为记录

□3.履行相应法律义务由税务机关依法解除非正常状态

在被直接判为 D 级的次年年底前提出修复申请在被直接判为D 级的次年年底之后提出修复申请且申请前连续 12 个月没有新增纳税信用失信行为记录

□4.确定为重大税收违法失信主体，失信主体信息已按照国家税务总局相关规定不予公布或停止公布，连续 12 个月没有新增纳税信用失信行为记录

□5.由纳税信用D 级纳税人或非正常户的直接责任人员注册登记或负责经营,纳税信用关联为D 级

D 级纳税人或非正常户经修复后不再为 D 级D 级纳税人的关联企业连续 6 个月没有新增纳税信用失信行为记录

□6.因其他失信行为纳税信用直接判为 D 级，已纠正纳税信用失信行为、履行税收法律责任，连续 12 个月没有新增纳税信用失信行为记录

□7.纳税信用保留为 D 级，已纠正纳税信用失信行为、履行税收法律责任或失信主体信息已按照国家税务总局相关规定不予公布或停止公布，连续 12 个月没有新增纳税信用失信行为记录

□8.破产重整企业已依法缴纳税款、滞纳金、罚款，并纠正相关纳税信用失信行为

谨承诺：1.对申请修复年度纳税信用评价结果无异议，且已对失信行为进行纠正； 2.所填写的内容和提交的相关材料真实、有效；

3.违背承诺自愿接受惩戒，并承担相应责任。

经办人签章：

法定代表人签字： 纳税人印章：

受理人：

受理日期： 年 月 日主管税务机关印章：